โรคหัวใจขาดเลือด

 

ผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดจํานวนหนึ่งจะไม่ปรากฏอาการแต่อย่างใด (silent myocardial ischemia or silent

myocardial infarction) ซึ่งจะพบบ่อยในผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะได้รับการวินิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือดโดยบังเอิญจาก การตรวจร่างกายประจําปีเช่นจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดมีอาการเจ็บเค้นอกที่เป็น ลักษณะเฉพาะ (Typical angina pectoris) ตรงตามตําราโดยสมบูรณ์เพียงประมาณร้อยละ 30 ดังนั้นจึงควรพยายามหา หลักฐานการวินิจฉัยโรคนี้ในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงที่มาด้วยอาการที่ไม่ชัดเจนด้วย อาการนําที่สําคัญของโรคหัวใจขาดเลือดที่ทําให้ผู้ป่วย

มาพบแพทย์มีดังนี้

1. กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก

2. เหนื่อยง่ายขณะออกแรง

3. กลุ่มอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง

4. อาการเนื่องจากความดันโลหิตต่ําเฉียบพลัน

5. อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น

1. กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก (angina pectoris)

ประกอบไปด้วย อาการเจ็บแน่นหรืออึดอัดบริเวณหน้าอก หรือปวดเมื่อยหัวไหล่หรือปวดกราม หรือจุกบริเวณลิ้นปี่ เป็น มากขณะออกกําลัง ซึ่งอาการเจ็บเค้นอกที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคหัวใจขาดเลือด คือ อาการเจ็บหนัก ๆ เหมือนมีอะไรมาทับหรือ รัดบริเวณกลางหน้าอกใต้กระดูก sternum อาจมีร้าวไปบริเวณคอ กราม ไหล่ และแขนทั้ง 2 ข้างโดยเฉพาะข้างซ้าย เป็นมากขณะ ออกกําลังเป็นนานครั้งละ 2-3 นาที เมื่อนั่งพักหรืออมยา nitroglycerin อาการจะทุเลาลง

คําาแนะนําาสําาหรับการวินิจฉัยโรค

1. อาจวินิจฉัยได้จากประวัติ ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกที่มีลักษณะเฉพาะ โดยยืนยันการวินิจฉัยจากคลื่นไฟฟ้า หัวใจของผู้ป่วยขณะมีอาการเทียบกับขณะที่ไม่มีอาการ การดูลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะพักเพียงอย่างเดียวอาจ ไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรค (ความไวในการวินิจฉัยโรคจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีเพียงร้อยละ 50) หากยังสงสัยโรคหัวใจ ขาดเลือดให้พิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น การตรวจสมรรถภาพหัวใจขณะออกกําลังกาย (exercise stress test)

เป็นต้น

2. ควรทําการวินิจฉัยแยกโรค ในผู้ป่วยที่มีอาการต่างไปจากลักษณะเฉพาะของอาการเจ็บเค้นอกที่กล่าวข้างต้น โรคที่ให้ อาการคล้ายคลึงกันเช่น โรคหลอดเลือดแดงใหญ่แทรกเซาะ (aortic dissection) โรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ โรคลิ่ม เลือดอุดตันในปอดเฉียบพลัน (acute pulmonary embolism) โรคกระเพาะ โรคกล้ามเนื้อหรือกระดูกอักเสบ บริเวณหน้าอก โรคระบบทางเดินหายใจ โรคถุงน้ําดีอักเสบ ตับอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ โรคงูสวัด โรคจิตประสาทซึ่ง ควรให้แพทย์เป็นผู้วินิจฉัยแยกโรค หากไม่แน่ใจให้พิจารณาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม ต้องรีบตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ตรวจทางห้องปฏิบัติเพิ่มเติมที่จําเป็น และให้การรักษาเบื้องต้นตามสภาพ ผู้ป่วยทันที พร้อมทั้งให้การรักษาเฉพาะหรือส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อมโดยเร็วที่สุด

3. ควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ํา เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของโรค ในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะหัวใจขาด เลือดเฉียบพลัน และควรตรวจ troponin ในโรงพยาบาลที่มีความพร้อม เพื่อช่วยตัดสินใจให้ผู้ป่วยกลับบ้านหรือ อยู่สังเกตอาการต่อ โดยหากผู้ป่วยหายจากอาการเจ็บเค้นอกและผลการตรวจ troponin ได้ผลลบติดต่อกัน 2 ครั้ง ห่างกัน 4 ชั่วโมง หรือ 1 ครั้งหากตรวจหลังจากเจ็บเค้นอกเกิน 9 ชั่วโมง สามารถให้การรักษาและนัดตรวจติดตาม ผลแบบผู้ป่วยนอกได้

4. อาจสงสัยว่าอาการเจ็บเค้นอกนั้นมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจขาดเลือด ในผู้ป่วยมีอาการเจ็บเค้นอกและเคยได้รับการ ตรวจพิเศษทางระบบหัวใจที่มีความแม่นยําในการวินิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือด เช่น การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (coronary angiography) แสดงการตีบของหลอดเลือดที่มากกว่าร้อยละ 50 ของเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างน้อย 1 แห่ง หรือพบลักษณะของกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนของหัวใจ (echocardiography) หรือ เคยได้รับการรักษาด้วยการขยายหลอดเลือด (percutaneous coronary intervention) หรือ การผ่าตัดทางเบี่ยง หลอดเลือดหัวใจ (coronary artery bypass graft surgery) มาก่อน แต่อย่างไรก็ตามควรทําการวินิจฉัยแยก โรคจากอาการเจ็บเค้นอกตามที่กล่าวในข้อ 2 ไว้ด้วย

คําแนะนําสําหรับการรักษาเบื้องต้น แบ่งตามความรุนแรงของโรคได้ 2 กลุ่มคือ

1. กลุ่มภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตทั่วไป (intensive care unit, ICU) หรือ หอผู้ป่วยวิกฤตโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary care unit, CCU) โดยแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มย่อยคือ

1.1 กลุ่ม non-ST elevation acute coronary syndrome ได้แก่ non-ST elevation myocardial infarction และ unstable angina มีแนวทางการรักษาผู้ป่วยเบื้องต้นดังนี้

1) ต้องรักษาโดยการให้ aspirin ทุกราย เว้นแต่มีข้อห้ามอาจใช้ยาในกลุ่ม thienopyridine แทน และอาจพิจารณาให้ ยากลุ่ม thienopyridine ร่วมกับ aspirin เนื่องจากมีหลักฐานการวิจัยทางคลินิกสนับสนุนว่าการให้ clopidogrel ร่วมกับ aspirin ทําให้การพยากรณ์โรคดีขึ้น แต่อาจมีโอกาสเกิดเลือดออกผิดปกติเพิ่มขึ้น

2) ควรได้รับยา unfractionated heparin หรือ low molecular weight heparin เป็นเวลา 3-5 วัน และยา บรรเทาอาการเจ็บเค้นอก (antianginal drugs) ได้แก่ nitrates, beta-blockers แต่ไม่ควรใช้ short acting dihydropyridine calcium channel blockers

3) ควรพิจารณาให้ยากลุ่ม narcotics หรือ analgesics ในรายจําเป็นตามข้อบ่งชี้

4) ต้องติดตามการเปลี่ยนแปลงของอาการทางคลินิกและคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นระยะ หากอาการเจ็บเค้นอกไม่ทุเลาหรือ เป็นซ้ําหรือมีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น ช็อกเหตุหัวใจ (cardiogenic shock), ภาวะหัวใจล้มเหลวที่รุนแรง, หัว ใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง ควรพิจารณาขยายหลอดเลือดหัวใจ หรือส่งผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อม 1.2 กลุ่ม ST-elevation acute coronary syndrome (ST-elevation myocardial infarction) มีแนวทางการรักษา ผู้ป่วยเบื้องต้นดังนี้

1) ต้องรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านเกล็ดเลือดทุกรายในทํานองเดียวกันกับข้อ 1.1

2) ต้องรักษาผู้ป่วยด้วยยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytic agent) หรือต้องทําการการขยายหลอดเลือดหัวใจชนิด ปฐมภูมิ (primary percutaneous transluminal coronary angioplasty, primary PTCA) ใน สถานพยาบาลที่มีความพร้อม หากไม่พบข้อห้าม

เป้าหมายสําคัญ คือ ต้องเปิดหลอดเลือดที่ทําให้กล้ามเนื้อหัวใจตายภายใน 6 ชั่วโมง หลังจากมีอาการเจ็บ เค้นอก หรือ อย่างช้าไม่เกิน 12 ชั่วโมง ในกรณีที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลเกิน 12 ชั่วโมง อาจไม่จําเป็นต้องเปิด

หลอดเลือดทันทีเพราะไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าได้ประโยชน์ อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บเค้นอกอยู่อาจ

พิจารณาขยายหลอดเลือดหัวใจชนิดปฐมภูมิหรือส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อมโดยเร็วที่สุด

3) กลุ่มภาวะเจ็บเค้นอกคงที่ ผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้โดยมีแนวทางการรักษาผู้ป่วยเบื้องต้นดังนี้ 1) ควรให้ยาต้านเกล็ดเลือด ร่วมกับการปรับให้เกิดความสมดุลระหว่าง Oxygen demand และ Supply ของ กล้ามเนื้อหัวใจ ได้แก่การให้ยาบรรเทาอาการเจ็บเค้นอก การลดความดันในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง, การควบคุม น้ําหนักให้อยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน, การให้คําแนะนําในการออกกําลังในระดับที่เหมาะสม เพื่อควบคุมอาการเจ็บเค้นอก 2) อาจพิจารณาส่งตรวจสมรรถภาพหัวใจขณะออกกําลังกาย เพื่อแยกระดับความรุนแรงของโรค ในผู้ป่วยที่ควบคุม อาการได้ไม่ดีเท่าที่ควรด้วยวิธีข้างต้น หรือสงสัยว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ ควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเพื่อถ่ายภาพเอกซเรย์หลอดเลือดหัวใจในกรณีที่ผลการทดสอบสมรรถภาพหัวใจขณะออก กําลังกายผิดปกติในระดับรุนแรง ซึ่งบ่งถึงการทํานายโรคที่ไม่ดี

4) ควรให้การรักษาตามแนวทางป้องกันโรคหลอดเลือดแดงแบบทุติยภูมิ ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน